ਇਹ ਗਾਈਡ ਕਿਸ ਲਈ ਹੈ
ਇਹ ਪੰਨਾ ਸੰਯੁਕਤ ਰਾਜ ਅਮਰੀਕਾ ਦੇ ਵਪਾਰਕ ਸਿਹਤ ਬੀਮੇ (ਨੌਕਰੀਦਾਤਾ ਜਾਂ ਨਿੱਜੀ ਯੋਜਨਾਵਾਂ) ਉੱਤੇ ਕੇਂਦ੍ਰਿਤ ਹੈ। Medicare, Medicare Advantage, Medicaid/Medi-Cal, TRICARE ਅਤੇ VA ਲਾਭਾਂ ਲਈ ਨਿਯਮ, ਫਾਰਮ ਅਤੇ ਸਮਾਂ-ਸੀਮਾਵਾਂ ਵੱਖ ਹਨ। ਆਪਣੇ ਬੀਮਾ ਕਿਸਮ ਨਾਲ ਮੇਲ ਖਾਂਦੀ ਕਵਰੇਜ ਗਾਈਡ ਲੱਭਣ ਲਈ ਦੇਖਭਾਲ ਪ੍ਰਾਪਤ ਕਰਨਾ ਤੋਂ ਸ਼ੁਰੂ ਕਰੋ।
ਜਲਦੀ ਕਾਰਵਾਈ ਕਰੋ
ਕਈ ਵਪਾਰਕ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਅੰਦਰੂਨੀ ਅਪੀਲ ਲਈ ਸੀਮਿਤ ਸਮਾਂ ਦਿੰਦੀਆਂ ਹਨ, ਜੋ ਅਕਸਰ ਇਨਕਾਰ ਨੋਟਿਸ ਮਿਲਣ ਤੋਂ 180 ਦਿਨਾਂ ਤੱਕ ਹੁੰਦਾ ਹੈ। ਤੁਹਾਡਾ ਇਨਕਾਰ ਪੱਤਰ ਆਖ਼ਰੀ ਮਿਤੀਆਂ ਲਈ ਸਭ ਤੋਂ ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ ਸਰੋਤ ਹੈ। ਉਡੀਕ ਨਾ ਕਰੋ।
ਜ਼ਰੂਰੀ ਤਬੀ ਸਹਾਇਤਾ ਵਿੱਚ ਦੇਰੀ ਨਾ ਕਰੋ
ਜੇ ਤੁਹਾਨੂੰ ਅਚਾਨਕ ਸੁਣਨ ਵਿੱਚ ਬਦਲਾਅ (ਕੁਝ ਘੰਟਿਆਂ ਤੋਂ 3 ਦਿਨਾਂ ਵਿੱਚ), ਨਵਾਂ ਤੇ ਭਿਆਨਕ ਚੱਕਰ ਆਉਣਾ, ਚਿਹਰੇ ਵਿੱਚ ਕਮਜ਼ੋਰੀ ਜਾਂ ਸੁੰਨਪਨ, ਜਾਂ ਹੋਰ ਨਸ-ਸਬੰਧੀ ਲੱਛਣ ਹਨ, ਤਾਂ ਤੁਰੰਤ ਜ਼ਰੂਰੀ ਮੁਲਾਂਕਣ ਕਰਵਾਓ। ਬੀਮੇ ਦੇ ਕਾਗਜ਼ਾਂ ਦੀ ਉਡੀਕ ਨਾ ਕਰੋ। ਵੇਖੋ ਐਮਰਜੈਂਸੀ: ਸੁਣਨ, ਟਿਨਾਇਟਸ ਅਤੇ ਸੰਤੁਲਨ ਸੁਰੱਖਿਆ ਗਾਈਡ।
ਜਦੋਂ ਤੁਹਾਨੂੰ Explanation of Benefits (EOB) ਜਾਂ ਇਨਕਾਰ ਪੱਤਰ ਮਿਲਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਲੱਗ ਸਕਦਾ ਹੈ ਕਿ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਖਤਮ ਹੋ ਗਈ ਹੈ। ਕਈ ਵਾਰ ਐਸਾ ਨਹੀਂ ਹੁੰਦਾ। ਕੁਝ ਇਨਕਾਰ ਇਸ ਲਈ ਹੁੰਦੇ ਹਨ ਕਿਉਂਕਿ ਯੋਜਨਾ ਨੂੰ ਹੋਰ ਜਾਣਕਾਰੀ ਚਾਹੀਦੀ ਹੁੰਦੀ ਹੈ, ਬੇਨਤੀ ਯੋਜਨਾ ਦੀ ਮੈਡੀਕਲ ਨੀਤੀ ਦੇ ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਨਾਲ ਮੇਲ ਨਹੀਂ ਖਾਂਦੀ, ਜਾਂ ਕਲੇਮ ਅਧੂਰੀ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ੀ ਨਾਲ ਪ੍ਰੋਸੈਸ ਹੋਇਆ ਹੁੰਦਾ ਹੈ।
ਇੱਕ ਵਰਤੋਂਯੋਗ ਪਹਿਲਾ ਕਦਮ: ਆਪਣੇ ਬੀਮਾ ਕਾਰਡ ਤੇ ਦਿੱਤੇ ਮੈਂਬਰ ਸੇਵਾਵਾਂ ਨੰਬਰ ਤੇ ਕਾਲ ਕਰੋ ਅਤੇ ਸੰਭਵ ਹੋਵੇ ਤਾਂ ਲਿਖਤੀ ਰੂਪ ਵਿੱਚ ਇਹ ਜਾਣਕਾਰੀ ਮੰਗੋ:
- ਇਨਕਾਰ ਦਾ ਸਹੀ ਕਾਰਨ (ਅਤੇ ਕੀ ਇਹ ਕਵਰੇਜ ਫ਼ੈਸਲਾ ਸੀ ਜਾਂ ਕੋਡਿੰਗ/ਪ੍ਰੋਸੈਸਿੰਗ ਸਮੱਸਿਆ)।
- ਤੁਹਾਡੀ ਬੇਨਤੀ ਤੇ ਲਾਗੂ ਯੋਜਨਾ ਦੀ ਮੈਡੀਕਲ ਨੀਤੀ ਜਾਂ ਕਵਰੇਜ ਮਾਪਦੰਡ।
- ਅੰਦਰੂਨੀ ਅਪੀਲ ਦੀ ਆਖ਼ਰੀ ਮਿਤੀ ਅਤੇ ਇਸ ਨੂੰ ਕਿਵੇਂ ਭੇਜਣਾ ਹੈ (ਪੋਰਟਲ, ਡਾਕ, ਫੈਕਸ)।
- ਕੀ ਤੇਜ਼ (ਜ਼ਰੂਰੀ) ਸਮੀਖਿਆ ਉਪਲਬਧ ਹੈ ਅਤੇ ਤੁਹਾਡੀ ਯੋਜਨਾ ਅਨੁਸਾਰ ਕੀ ਜ਼ਰੂਰੀ ਮੰਨਿਆ ਜਾਂਦਾ ਹੈ।
ਆਮ ਇਨਕਾਰ ਕੋਡਾਂ ਨੂੰ ਸਮਝਣਾ
ਇਨਕਾਰ ਪੱਤਰਾਂ ਵਿੱਚ ਅਕਸਰ ਮਿਆਰੀ ਕੋਡ ਲਿਖੇ ਹੁੰਦੇ ਹਨ। ਇੱਕੋ ਕੋਡ ਵੱਖ-ਵੱਖ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਆ ਸਕਦਾ ਹੈ, ਇਸ ਲਈ ਕੋਡ ਇੱਕ ਇਸ਼ਾਰਾ ਹੈ, ਪੂਰੀ ਕਹਾਣੀ ਨਹੀਂ। ਹੇਠਾਂ ਦਿੱਤੀ “रणਨੀਤੀ” ਦੱਸਦੀ ਹੈ ਕਿ ਅਗਲਾ ਕਦਮ ਕੀ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ ਜੋ ਅਕਸਰ ਸਭ ਤੋਂ ਵੱਧ ਮਦਦ ਕਰਦਾ ਹੈ।
| ਕੋਡ | ਇਹ ਅਕਸਰ ਕੀ ਮਤਲਬ ਰੱਖਦਾ ਹੈ | रणਨੀਤੀ |
|---|---|---|
| CO-50 | ਮੈਡੀਕਲ ਤੌਰ ਤੇ ਲਾਜ਼ਮੀ ਨਹੀਂ। ਯੋਜਨਾ ਕਹਿੰਦੀ ਹੈ ਕਿ ਮੰਗੀ ਗਈ ਸੇਵਾ/ਡਿਵਾਈਸ/ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਉਸਦੇ ਮੈਡੀਕਲ ਲੋੜ ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਨੂੰ ਪੂਰਾ ਨਹੀਂ ਕਰਦੀ। | ਯੋਜਨਾ ਦੀ ਲਿਖਤੀ ਮੈਡੀਕਲ ਨੀਤੀ ਅਤੇ ਮਾਪਦੰਡ ਮੰਗੋ। ਤੁਹਾਡਾ ਕਲੀਨੀਸ਼ੀਅਨ ਨਿਸ਼ਾਨਾ-ਬੱਧ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਦੇ ਸਕਦਾ ਹੈ: ਕਾਰਜਕਾਰੀ ਪ੍ਰਭਾਵ, ਵਸਤੁਨਿਸ਼ਠ ਟੈਸਟ ਨਤੀਜੇ, ਸੰਬੰਧਿਤ ਨਿਦਾਨ, ਅਤੇ ਕਿਉਂ ਮੰਗਿਆ ਗਿਆ ਵਿਕਲਪ ਯੋਜਨਾ ਦੇ ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਨਾਲ ਮੇਲ ਖਾਂਦਾ ਹੈ। |
| CO-151 | ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਸੇਵਾਵਾਂ ਦੀ ਗਿਣਤੀ ਜਾਂ ਆਵਰਿਤੀ ਦਾ ਸਮਰਥਨ ਨਹੀਂ ਕਰਦੇ। ਇਹ ਅਕਸਰ ਤਦੋਂ ਦਿਖਾਈ ਦਿੰਦਾ ਹੈ ਜਦੋਂ ਕਈ ਮੁਲਾਕਾਤਾਂ, ਥੈਰਪੀ ਸੈਸ਼ਨ, ਟੈਸਟਿੰਗ, ਜਾਂ ਫਾਲੋ-ਅੱਪ ਸੇਵਾਵਾਂ ਲਈ ਬਿਲ ਕੀਤਾ ਜਾਂਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਨ ਵਾਲਾ ਕਹਿੰਦਾ ਹੈ ਕਿ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਇਸ ਮਾਤਰਾ ਨੂੰ ਜਾਇਜ਼ ਨਹੀਂ ਠਹਿਰਾਉਂਦੇ। | ਤੁਹਾਡੀ ਕਲਿਨਿਕ ਨੂੰ ਵਿਜ਼ਿਟ ਨੋਟਸ, ਲਕਸ਼, ਨਤੀਜਾ ਮਾਪਦੰਡ, ਜਾਂ ਅਪਡੇਟ ਕੀਤਾ ਦੇਖਭਾਲ ਯੋਜਨਾ ਭੇਜਣ ਦੀ ਲੋੜ ਪੈ ਸਕਦੀ ਹੈ ਜੋ ਦੱਸੇ ਕਿ ਇਹ ਆਵਰਿਤੀ ਕਿਉਂ ਜ਼ਰੂਰੀ ਹੈ। ਜੇ ਇਹ ਬਿਲਿੰਗ/ਕੋਡਿੰਗ ਸਮੱਸਿਆ ਸੀ, ਤਾਂ ਕਲਿਨਿਕ ਇਸ ਨੂੰ ਠੀਕ ਕਰਕੇ ਦੁਬਾਰਾ ਭੇਜ ਸਕਦੀ ਹੈ। |
| CO-97 | ਬੰਡਲ ਕੀਤੀ ਸੇਵਾ। ਭੁਗਤਾਨ ਕਰਨ ਵਾਲਾ ਕਹਿੰਦਾ ਹੈ ਕਿ ਇੱਕ ਬਿਲ ਕੀਤਾ ਚਾਰਜ ਪਹਿਲਾਂ ਹੀ ਪ੍ਰੋਸੈਸ ਹੋਈ ਹੋਰ ਸੇਵਾ/ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਦੇ ਭੁਗਤਾਨ ਵਿੱਚ ਸ਼ਾਮਲ ਹੈ। | ਇਹ ਆਮ ਤੌਰ ਤੇ ਬਿਲਿੰਗ ਟੀਮ ਸੰਭਾਲਦੀ ਹੈ: ਉਹ ਕੋਡਿੰਗ, ਦਸਤਾਵੇਜ਼ੀ ਅਤੇ ਇਹ ਦੇਖ ਸਕਦੇ ਹਨ ਕਿ ਕੀ ਇੱਕ ਸੋਧਿਆ ਕਲੇਮ ਜਾਂ ਵਾਧੂ ਵੇਰਵਾ ਲੋੜੀਂਦਾ ਹੈ ਤਾਂ ਜੋ ਇਹ ਦਿਖਾਇਆ ਜਾ ਸਕੇ ਕਿ ਸੇਵਾ ਵੱਖ ਸੀ ਅਤੇ ਵੱਖਰੇ ਤੌਰ ਤੇ ਬਿਲ ਕਰਨਾ ਠੀਕ ਸੀ। |
| CO-55 / CO-56 | ਪ੍ਰਯੋਗਾਤਮਕ / ਜਾਂਚ ਹੇਠ, ਜਾਂ ਪ੍ਰਭਾਵਸ਼ੀਲਤਾ ਸਾਬਤ ਨਹੀਂ। ਯੋਜਨਾ ਕਹਿੰਦੀ ਹੈ ਕਿ ਉਸਦੀ ਮੈਡੀਕਲ ਨੀਤੀ ਅਧੀਨ ਕਵਰੇਜ ਲਈ ਸਬੂਤ ਕਾਫ਼ੀ ਨਹੀਂ ਹਨ। ਇਹ ਨਵੀਂ ਤਕਨੀਕਾਂ, off-label ਵਰਤੋਂ, ਜਾਂ ਉਹ ਇਲਾਜ ਜਿਨ੍ਹਾਂ ਨੂੰ ਯੋਜਨਾ ਅਣ-ਸਾਬਤ ਮੰਨਦੀ ਹੈ, ਵਿੱਚ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ। | ਯੋਜਨਾ ਦੀ ਮੈਡੀਕਲ ਨੀਤੀ ਅਤੇ ਉਹਨਾਂ ਨੂੰ ਕਿਹੜੇ ਸਬੂਤ ਚਾਹੀਦੇ ਹਨ, ਇਹ ਪੁੱਛੋ। ਤੁਹਾਡਾ ਕਲੀਨੀਸ਼ੀਅਨ ਉਪਲਬਧ ਹੋਣ ਤੇ peer-reviewed ਸਬੂਤ ਅਤੇ consensus guidance ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਡਿਵਾਈਸਾਂ ਲਈ FDA labeling/clearance ਸਬੰਧਤ ਸੰਦਰਭ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ, ਪਰ ਇਹ ਬੀਮਾ ਕਵਰੇਜ ਦੀ ਗਾਰੰਟੀ ਨਹੀਂ ਦਿੰਦਾ। |
| PR-96 | ਨਾ-ਕਵਰ ਕੀਤੇ ਗਏ ਖਰਚੇ। ਯੋਜਨਾ ਸੌਦੇ ਅਨੁਸਾਰ ਇਸ ਆਈਟਮ/ਸੇਵਾ ਨੂੰ ਕਵਰ ਨਹੀਂ ਕਰਦੀ (ਉਦਾਹਰਨ ਲਈ, ਕੁਝ ਯੋਜਨਾਵਾਂ hearing aids ਨੂੰ ਬਾਹਰ ਰੱਖਦੀਆਂ ਹਨ)। | ਜੇ ਲਾਭ ਸੱਚਮੁੱਚ ਬਾਹਰ ਰੱਖਿਆ ਗਿਆ ਹੈ, ਤਾਂ ਅਪੀਲ ਮੁਸ਼ਕਲ ਹੋ ਸਕਦੀ ਹੈ। ਆਪਣੀ ਯੋਜਨਾ ਤੋਂ ਪੁੱਛੋ ਕਿ ਕੀ exceptions, riders ਜਾਂ alternate benefits ਹਨ। ਦੂਜਾ ਬੀਮਾ, flexible spending/HSA funds, ਜਾਂ ਆਰਥਿਕ ਸਹਾਇਤਾ ਸਰੋਤਾਂ ਬਾਰੇ ਸੋਚੋ। |
ਨੋਟ: ਇਨਕਾਰ ਕੋਡ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਅਤੇ ਕਲੇਮ ਦੀ ਕਿਸਮ ਅਨੁਸਾਰ ਵੱਖ ਹੋ ਸਕਦੇ ਹਨ। ਹਮੇਸ਼ਾਂ ਕੋਡ ਨੂੰ ਆਪਣੇ ਇਨਕਾਰ ਪੱਤਰ ਵਿੱਚ ਦਿੱਤੀ ਲਿਖਤੀ ਵਿਆਖਿਆ ਨਾਲ ਮਿਲਾ ਕੇ ਵੇਖੋ।
रणਨੀਤੀ: Letter of Medical Necessity (LMN)
ਜੇ ਇਨਕਾਰ ਮੈਡੀਕਲ ਲੋੜ ਦੇ ਆਧਾਰ ਤੇ ਹੈ (ਅਕਸਰ CO-50), ਤਾਂ ਤੁਹਾਡਾ ਕਲੀਨੀਸ਼ੀਅਨ Letter of Medical Necessity (LMN) ਭੇਜ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਇੱਕ ਮਜ਼ਬੂਤ LMN ਟੈਸਟ ਨਤੀਜਿਆਂ ਨੂੰ ਅਸਲ ਜੀਵਨ ਦੀ ਕਾਰਗੁਜ਼ਾਰੀ, ਸੁਰੱਖਿਆ ਅਤੇ ਸਿਹਤ ਉੱਤੇ ਪ੍ਰਭਾਵ ਨਾਲ ਜੋੜਦਾ ਹੈ ਅਤੇ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਦੇ ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਨੂੰ ਸਿੱਧੇ ਤੌਰ ਤੇ ਸੰਬੋਧਿਤ ਕਰਦਾ ਹੈ।
LMN ਵਿੱਚ ਕੀ ਹੋਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ?
ਸਭ ਤੋਂ ਪ੍ਰਭਾਵਸ਼ਾਲੀ ਪੱਤਰ ਖਾਸ ਹੁੰਦੇ ਹਨ। ਬੇਨਤੀ ਦੇ ਆਧਾਰ ਤੇ, LMN ਵਿੱਚ ਇਹ ਸ਼ਾਮਲ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ:
- ਨਿਦਾਨ + ਵਸਤੁਨਿਸ਼ਠ ਨਤੀਜੇ: ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ audiology ਨਤੀਜੇ (ਅਤੇ ਜੇ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ, speech understanding ਮਾਪ) ਜੋ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਦੇ ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਨਾਲ ਜੁੜੇ ਹੋਣ।
- ਕਾਰਜਕਾਰੀ ਪ੍ਰਭਾਵ: ਠੋਸ ਉਦਾਹਰਣਾਂ (ਕੰਮ ਵਾਲੀ ਸੁਰੱਖਿਆ, ਸੰਚਾਰ ਦੀ ਲੋੜ, ਸੰਤੁਲਨ ਸਮੱਸਿਆ ਕਾਰਨ ਡਿੱਗਣ ਦਾ ਖ਼ਤਰਾ, ਅਲਾਰਮ ਨਾ ਸੁਣ ਪਾਉਣਾ ਆਦਿ)।
- ਇਹੀ ਵਿਕਲਪ ਕਿਉਂ: ਕਿਉਂ ਮੰਗਿਆ ਗਿਆ ਡਿਵਾਈਸ/ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ ਹੋਰ ਵਿਕਲਪਾਂ ਨਾਲੋਂ ਵਧੀਆ ਹੈ (ਅਤੇ ਜੇ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ, ਪਹਿਲਾਂ ਕੀ ਕੁਝ ਅਜ਼ਮਾਇਆ ਜਾ ਚੁੱਕਾ ਹੈ)।
- ਨੀਤੀ ਨਾਲ ਮੇਲ: ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਦੀ ਮੈਡੀਕਲ ਨੀਤੀ ਦੇ ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਨੂੰ point-by-point ਜਵਾਬ (ਲੋੜ ਪੈਣ ਤੇ ਨੀਤੀ ਦੀ ਕਾਪੀ ਨਾਲ ਜੋੜੋ)।
- ਜਦੋਂ ਲਾਗੂ ਹੋਵੇ: ਕਲੀਨੀਕਲ ਗਾਈਡਲਾਈਨ/ਸਹਿਮਤੀ ਅਤੇ ਡਿਵਾਈਸ ਲੇਬਲਿੰਗ ਜਾਣਕਾਰੀ (implant ਕੀਤੇ ਡਿਵਾਈਸਾਂ ਲਈ), ਬਿਨਾਂ ਇਹ ਇਸ਼ਾਰਾ ਦਿੱਤੇ ਕਿ FDA ਸਥਿਤੀ ਕਵਰੇਜ ਦੀ ਗਾਰੰਟੀ ਹੈ।
ਅਪੀਲ ਪ੍ਰਕਿਰਿਆ: ਕਦਮ ਦਰ ਕਦਮ (ਵਪਾਰਕ ਬੀਮਾ)
1) ਦੁਬਾਰਾ ਵਿਚਾਰ ਜਾਂ clinician-to-clinician ਗੱਲਬਾਤ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰੋ (ਜੇ ਉਪਲਬਧ ਹੋਵੇ)
ਕੁਝ ਵਪਾਰਕ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਰਸਮੀ ਅਪੀਲ ਤੋਂ ਪਹਿਲਾਂ ਜਾਂ ਇਸ ਦੌਰਾਨ clinician discussion (ਅਕਸਰ “peer-to-peer” ਕਾਲ) ਦੀ ਆਗਿਆ ਦਿੰਦੀਆਂ ਹਨ। ਇਹ ਆਮ ਤੌਰ ਤੇ ਤੁਹਾਡੇ ਇਲਾਜ ਕਰ ਰਹੇ ਕਲੀਨੀਸ਼ੀਅਨ ਅਤੇ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਦੇ clinical reviewer ਵਿਚਕਾਰ ਹੁੰਦੀ ਹੈ। ਇਹ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ੀ ਲੋੜਾਂ ਨੂੰ ਸਪੱਸ਼ਟ ਕਰਨ ਜਾਂ ਗਲਤਫਹਿਮੀਆਂ ਠੀਕ ਕਰਨ ਦਾ ਤੇਜ਼ ਤਰੀਕਾ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਮਹੱਤਵਪੂਰਨ: ਜੇ ਇਨਕਾਰ ਸੱਚਮੁੱਚ ਲਾਭ-ਬਾਹਰ ਹੋਣ ਕਾਰਨ ਹੈ (ਜਿਵੇਂ PR-96), ਤਾਂ clinician-to-clinician ਕਾਲ ਸ਼ਾਇਦ ਮਦਦ ਨਾ ਕਰੇ।
2) ਅੰਦਰੂਨੀ (ਪਹਿਲੇ ਪੱਧਰ ਦੀ) ਅਪੀਲ ਦਾਖਲ ਕਰੋ
ਜੇ ਇਨਕਾਰ ਬਰਕਰਾਰ ਰਹਿੰਦਾ ਹੈ, ਤਾਂ ਤੁਸੀਂ (ਜਾਂ ਤੁਹਾਡੇ ਅਧਿਕ੍ਰਿਤ ਨੁਮਾਇੰਦੇ) ਲਿਖਤੀ ਅੰਦਰੂਨੀ ਅਪੀਲ ਭੇਜ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਇਨਕਾਰ ਪੱਤਰ, ਯੋਜਨਾ ਦੀ ਮੈਡੀਕਲ ਨੀਤੀ ਦੇ ਮਾਪਦੰਡ (ਜੇ ਤੁਹਾਡੇ ਕੋਲ ਹਨ), LMN, ਅਤੇ ਸਹਾਇਕ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ ਜੋੜੋ। ਕਈ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਲਈ, ਅੰਦਰੂਨੀ ਅਪੀਲ ਦੇ ਫੈਸਲੇ ਲਈ ਸੇਵਾ pre-service (ਹਾਲੇ ਨਹੀਂ ਮਿਲੀ), post-service (ਪਹਿਲਾਂ ਹੀ ਮਿਲ ਚੁੱਕੀ), ਜਾਂ urgent ਹੋਣ ਦੇ ਆਧਾਰ ਤੇ ਨਿਰਧਾਰਤ ਸਮਾਂ ਹੁੰਦਾ ਹੈ।
- ਸੁਝਾਅ: ਜੋ ਕੁਝ ਤੁਸੀਂ ਭੇਜਦੇ ਹੋ ਉਸ ਦੀਆਂ ਕਾਪੀਆਂ ਸੰਭਾਲੋ ਅਤੇ ਫ਼ੋਨ ਕਾਲਾਂ ਦੀਆਂ ਤਾਰੀਖਾਂ, ਨਾਮ ਅਤੇ ਰੈਫਰੈਂਸ ਨੰਬਰ ਲਿਖ ਲਓ।
- ਸੁਝਾਅ: ਜੇ ਤੁਹਾਡੀ ਯੋਜਨਾ portal upload ਦੀ ਆਗਿਆ ਦਿੰਦੀ ਹੈ, ਤਾਂ ਇਹ ਜਮ੍ਹਾਂ ਕਰਨ ਦਾ time-stamped ਰਿਕਾਰਡ ਬਣ ਸਕਦਾ ਹੈ।
3) ਸੁਤੰਤਰ ਬਾਹਰੀ ਸਮੀਖਿਆ ਦੀ ਬੇਨਤੀ ਕਰੋ (ਜੇ ਤੁਸੀਂ ਯੋਗ ਹੋ)
ਬਹੁਤ ਸਾਰੀਆਂ ਵਪਾਰਕ ਯੋਜਨਾਵਾਂ ਵਿੱਚ, ਜੇ ਅੰਦਰੂਨੀ ਅਪੀਲ ਰੱਦ ਹੋ ਜਾਂਦੀ ਹੈ, ਤਾਂ ਤੁਸੀਂ ਇੱਕ external review ਲਈ ਸੁਤੰਤਰ reviewer ਕੋਲ ਬੇਨਤੀ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹੋ। ਤੁਹਾਡੀ ਯੋਜਨਾ ਅਤੇ ਸਥਿਤੀ ਦੇ ਅਨੁਸਾਰ, external review ਦਾ ਫ਼ੈਸਲਾ ਬੀਮਾ ਕੰਪਨੀ ਉੱਤੇ ਬਾਧਕ ਹੋ ਸਕਦਾ ਹੈ। ਜ਼ਰੂਰੀ ਸਥਿਤੀਆਂ ਤੇਜ਼ ਸਮਾਂ-ਰੇਖਾ ਲਈ ਯੋਗ ਹੋ ਸਕਦੀਆਂ ਹਨ। ਤੁਹਾਡੇ ਇਨਕਾਰ ਪੱਤਰ (ਅਤੇ ਯੋਜਨਾ ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ) ਵਿੱਚ ਇਹ ਦਰਸਾਇਆ ਜਾਣਾ ਚਾਹੀਦਾ ਹੈ ਕਿ external review ਕਿਵੇਂ ਮੰਗਣੀ ਹੈ ਅਤੇ ਇਸ ਲਈ ਆਖ਼ਰੀ ਮਿਤੀ ਕੀ ਹੈ।
ਹਵਾਲੇ
ਹੇਠਲੇ ਮੁੱਖ ਸਰੋਤ ਸਮਾਂ-ਸੀਮਾਵਾਂ, ਅਪੀਲ ਅਧਿਕਾਰਾਂ ਅਤੇ ਇਨਕਾਰ ਕੋਡਾਂ ਦੀ ਵਿਆਖਿਆ ਨੂੰ ਸਮਰਥਨ ਦੇਣ ਲਈ ਵਰਤੇ ਗਏ (ਜਦ ਤੱਕ ਹੋਰ ਨਾ ਕਿਹਾ ਗਿਆ ਹੋਵੇ, 31 ਜਨਵਰੀ 2026 ਨੂੰ ਵੇਖੇ ਗਏ):
- X12. Claim Adjustment Reason Codes (CARC). (ਪ੍ਰਕਾਸ਼ਨ ਮਿਤੀ ਦਰਜ ਨਹੀਂ; 2026-01-31 ਨੂੰ ਵੇਖਿਆ ਗਿਆ।)
- HealthCare.gov. Internal appeals. (ਪ੍ਰਕਾਸ਼ਨ ਮਿਤੀ ਦਰਜ ਨਹੀਂ; 2026-01-31 ਨੂੰ ਵੇਖਿਆ ਗਿਆ।)
- HealthCare.gov. External review. (ਪ੍ਰਕਾਸ਼ਨ ਮਿਤੀ ਦਰਜ ਨਹੀਂ; 2026-01-31 ਨੂੰ ਵੇਖਿਆ ਗਿਆ।)
- Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS). Appealing Health Plan Decisions. ਪੇਜ ਆਖ਼ਰੀ ਵਾਰ 09/10/2024 ਨੂੰ ਸੋਧਿਆ ਗਿਆ।
- eCFR. 45 CFR § 147.136 — Internal claims and appeals and external review processes. eCFR ਤੇ “01/29/2026 ਤੱਕ ਅੱਪ-ਟੂ-ਡੇਟ” ਦਰਸਾਇਆ ਗਿਆ ਹੈ।
- American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation (AAO-HNSF). Clinical Practice Guideline: Sudden Hearing Loss (Update). (ਗਾਈਡਲਾਈਨ ਅੱਪਡੇਟ 2019 ਵਿੱਚ ਪ੍ਰਕਾਸ਼ਿਤ; ਪੇਜ 2026-01-31 ਨੂੰ ਵੇਖਿਆ ਗਿਆ।)
- National Institute on Deafness and Other Communication Disorders (NIDCD). Sudden Sensorineural Hearing Loss (SSHL). (ਪ੍ਰਕਾਸ਼ਨ ਮਿਤੀ ਦਰਜ ਨਹੀਂ; 2026-01-31 ਨੂੰ ਵੇਖਿਆ ਗਿਆ।)
ਮੁੱਖ ਨਤੀਜਾ
ਇਨਕਾਰ ਆਮ ਹਨ, ਅਤੇ ਵਪਾਰਕ ਬੀਮੇ ਵਿੱਚ ਬਹੁਤ ਸਾਰੇ ਇਨਕਾਰ ਵਾਪਸ ਮੁੜ ਸਕਦੇ ਹਨ ਜੇ ਅਪੀਲ ਸਿੱਧੇ ਤੌਰ ਤੇ ਯੋਜਨਾ ਦੇ ਮਾਪਦੰਡਾਂ ਦਾ ਜਵਾਬ ਦਿੰਦੀ ਹੋਵੇ। ਹਰ ਚੀਜ਼ ਖਾਸ ਰੱਖੋ: ਨੀਤੀ ਹਾਸਲ ਕਰੋ, ਦਸਤਾਵੇਜ਼ਾਂ ਨੂੰ ਨੀਤੀ ਨਾਲ ਮੇਲਵਾਓ, ਅਤੇ ਹਰ ਆਖ਼ਰੀ ਮਿਤੀ ਪੂਰੀ ਕਰੋ।
ਅਗਲੇ ਕਦਮ: ਆਪਣੇ ਇਨਕਾਰ ਲਈ ਮਦਦ ਲਵੋ
ਤੁਹਾਨੂੰ ਇਨਕਾਰ ਕੋਡਾਂ ਅਤੇ ਅਪੀਲ ਦੀਆਂ ਆਖ਼ਰੀ ਮਿਤੀਆਂ ਨਾਲ ਇਕੱਲੇ ਨਹੀਂ ਜੂਝਣਾ ਪਵੇਗਾ। ਸਾਡੇ ਬਿਲਿੰਗ ਵਿਸ਼ੇਸ਼ਗਿਆਨ ਅਤੇ ਨਮੂਨਾ ਟੈਂਪਲੇਟ ਤੁਹਾਨੂੰ ਵਿਸ਼ਵਾਸ ਨਾਲ ਅਗਲਾ ਕਦਮ ਚੁੱਕਣ ਵਿੱਚ ਮਦਦ ਕਰ ਸਕਦੇ ਹਨ।