หากคุณหรือบุตรหลานของคุณใช้ Medicaid (ซึ่งในรัฐแคลิฟอร์เนียเรียกว่า Medi-Cal) การขอความคุ้มครองสำหรับอุปกรณ์ช่วยการได้ยินอาจให้ความรู้สึกเหมือนกำลังเรียนภาษาใหม่ ความคุ้มครองจะขึ้นอยู่กับ (1) อายุของคุณ (2) กฎของ Medicaid ในรัฐที่คุณอาศัยอยู่ และ (3) ว่าคุณอยู่ในระบบ managed care หรือไม่
อย่าให้ขั้นตอนเรื่องความคุ้มครองทำให้การดูแลฉุกเฉินล่าช้า
หากคุณ (หรือบุตรหลานของคุณ) มีการสูญเสียการได้ยินอย่างฉับพลัน หรือการเปลี่ยนแปลงของการได้ยินอย่างมากแบบกะทันหัน ควรรีบเข้ารับการประเมินโดยด่วนก่อน งานเอกสารเรื่องความคุ้มครองสามารถทำภายหลังได้หลังจากจัดการเรื่องความปลอดภัยแล้ว ดู ภาวะฉุกเฉิน: คู่มือความปลอดภัยเกี่ยวกับการได้ยิน อาการหูอื้อ และการทรงตัว
สรุปสำคัญ
เด็กและวัยรุ่นอายุต่ำกว่า 21 ปี: Medicaid มีสิทธิประโยชน์ของรัฐบาลกลางสำหรับเด็กที่เรียกว่า EPSDT ซึ่งโดยทั่วไปกำหนดให้ครอบคลุมบริการที่จำเป็นทางการแพทย์ แม้ว่าบริการนั้นจะมีข้อจำกัดหรือไม่ครอบคลุมสำหรับผู้ใหญ่ก็ตาม
ผู้ใหญ่: ความคุ้มครองอุปกรณ์การได้ยินสำหรับผู้ใหญ่แตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ และมักแตกต่างกันตามแผนประกันด้วย (managed care เทียบกับ fee-for-service) บางรัฐครอบคลุมเครื่องช่วยฟังอย่างกว้างขวาง ขณะที่บางรัฐครอบคลุมเฉพาะบางสถานการณ์ หรือไม่ครอบคลุมเลย
รัฐแคลิฟอร์เนีย (Medi-Cal): ผู้ใหญ่ส่วนใหญ่มีเพดานสิทธิประโยชน์เครื่องช่วยฟังอยู่ที่1,510 ดอลลาร์ต่อคนต่อปีงบประมาณ (1 กรกฎาคม - 30 มิถุนายน) โดยมีข้อยกเว้นสำคัญ เด็กอายุต่ำกว่า 21 ปีที่มี full-scope Medi-Cal ไม่อยู่ภายใต้เพดานนี้
คำจำกัดความแบบรวดเร็ว (เพื่อให้ส่วนต่อไปเข้าใจง่ายขึ้น)
- Managed Care Plan (MCP): แผนประกันสุขภาพที่จัดการสิทธิประโยชน์ Medicaid ให้กับสมาชิกส่วนใหญ่ (กฎเรื่องเครือข่าย การส่งต่อ และการขออนุมัติล่วงหน้า)
- Fee-for-service (FFS): โปรแกรม Medicaid ของรัฐจ่ายเงินให้ผู้ให้บริการโดยตรง (แต่อาจยังต้องมีการขออนุมัติล่วงหน้า)
- EPSDT: “Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment” หรือสิทธิประโยชน์ Medicaid ของรัฐบาลกลางสำหรับผู้ที่มีอายุต่ำกว่า 21 ปี
- Prior authorization: แผนประกันหรือ Medicaid ของรัฐต้องอนุมัติบริการหรืออุปกรณ์ก่อนที่จะได้รับบริการนั้น
- TAR (รัฐแคลิฟอร์เนีย): “Treatment Authorization Request” เป็นชื่อที่ใช้กันทั่วไปสำหรับเอกสารขออนุมัติล่วงหน้าในระบบ Medi-Cal
ความคุ้มครองสำหรับเด็กภายใต้ EPSDT (อายุต่ำกว่า 21 ปี)
สำหรับเด็กและวัยรุ่นอายุต่ำกว่า 21 ปีที่ลงทะเบียนใน Medicaid นั้น EPSDT คือการคุ้มครองสำคัญ พูดง่าย ๆ คือ EPSDT ออกแบบมาเพื่อให้เด็กได้รับการคัดกรอง การวินิจฉัย และการรักษาที่จำเป็นต่อสุขภาพและพัฒนาการ
วิธีคิดเกี่ยวกับ EPSDT แบบใช้งานได้จริง
โดยทั่วไป EPSDT กำหนดให้ครอบคลุมบริการที่จำเป็นทางการแพทย์สำหรับเด็ก แม้ว่าบริการเดียวกันนั้นจะมีเพดานหรือไม่ครอบคลุมสำหรับผู้ใหญ่ก็ตาม รัฐและแผนประกันยังคงอาจใช้เครื่องมืออย่างการขออนุมัติล่วงหน้าได้ แต่การตัดสินใจควรพิจารณาเป็นรายบุคคล ไม่ใช่ใช้การปฏิเสธแบบเดียวกันกับทุกคน
สิ่งนี้หมายถึงอะไรสำหรับอุปกรณ์การได้ยิน
- ความคุ้มครองขึ้นอยู่กับความจำเป็นทางการแพทย์ของเด็กแต่ละคน (ไม่ใช่กฎตายตัวแบบ “หนึ่งเครื่องทุก X ปี” ในทุกสถานการณ์)
- แผนประกันอาจมีขั้นตอนของตนเอง (เอกสาร การขออนุมัติล่วงหน้า) แต่เพดานที่ตายตัวซึ่งขัดขวางการดูแลที่จำเป็นทางการแพทย์สำหรับเด็กไม่สอดคล้องกับแนวทางของ EPSDT ในระดับรัฐบาลกลาง
- บริการที่เกี่ยวข้องก็อาจสำคัญเช่นกัน (การประเมิน การปรับอุปกรณ์ การติดตามผล และในบางรัฐหรือบางแผน อาจรวมถึงเทคโนโลยีช่วยเหลือและบริการบำบัดบางอย่าง) รายละเอียดความคุ้มครองแตกต่างกันไป จึงควรถามคำถามให้เจาะจง (ดูด้านล่าง)
ผู้ใหญ่: ความคุ้มครองแตกต่างกันตามรัฐ (และมักแตกต่างกันตามแผนด้วย)
ต่างจาก EPSDT สำหรับเด็ก ความคุ้มครองเครื่องช่วยฟังสำหรับผู้ใหญ่ไม่ได้เป็นมาตรฐานเดียวกันทุกรัฐ บางรัฐครอบคลุมเครื่องช่วยฟังและบริการที่เกี่ยวข้องอย่างกว้างขวาง ขณะที่บางรัฐจำกัดเฉพาะบางภาวะทางการแพทย์ บางกลุ่มประชากร หรือไม่ครอบคลุมเครื่องช่วยฟังสำหรับผู้ใหญ่เลย
วิธีค้นหาสิทธิประโยชน์ของคุณโดยไม่ต้องใช้ตารางรายรัฐ
ขั้นตอนที่ 1: ระบุว่า Medicaid ของคุณเป็น “ประเภท” ใด
การเป็น managed care หรือ fee-for-service จะเปลี่ยนขั้นตอนทั้งหมด
- ดูบัตรสมาชิกหรือเอกสารต้อนรับของคุณเพื่อดูว่าคุณอยู่ใน Managed Care Plan (MCP) หรือไม่
- หากไม่แน่ใจ ให้โทรไปที่หมายเลขด้านหลังบัตรแล้วถามว่า “ฉันอยู่ใน managed care หรือไม่ และอยู่ในแผนใด”
ขั้นตอนที่ 2: หาเอกสารสิทธิประโยชน์ที่เป็น “ทางการ”
เพราะข้อจำกัดเรื่องความคุ้มครองจะอยู่ในเอกสารนี้
- Managed care: หาคู่มือสมาชิกของแผนหรือหน้า “Benefits” (บางครั้งเรียกว่า Evidence of Coverage)
- Fee-for-service: มองหานโยบายความคุ้มครองของ Medicaid ของรัฐหรือคู่มือผู้ให้บริการในส่วนที่เกี่ยวกับบริการ/อุปกรณ์การได้ยิน
- ใช้ตัวชี้วัดอุปกรณ์การได้ยินของ Medicaid จาก KFFเป็นภาพรวมและจุดเริ่มต้นที่มีประโยชน์ (แล้วจึงยืนยันด้วยเอกสารของแผนหรือของรัฐ): KFF: Medicaid Benefits - Hearing Aids and Other Hearing Devices
ขั้นตอนที่ 3: โทรถามด้วยสคริปต์สั้น ๆ และเฉพาะเจาะจง
คุณจะได้คำตอบที่ชัดเจนกว่าเมื่อถาม “คำถามที่ใช่”
- ถามว่า: “แผนครอบคลุมเครื่องช่วยฟังสำหรับผู้ใหญ่หรือไม่ ถ้าครอบคลุม มีข้อจำกัดอะไรบ้าง (เพดานวงเงิน ความถี่ หรือเกณฑ์ทางการแพทย์)”
- ถามว่า: “แผนครอบคลุมประสาทหูเทียม (การผ่าตัด/อุปกรณ์) เมื่อมีความจำเป็นทางการแพทย์หรือไม่ และแยกพิจารณาจากเครื่องช่วยฟังหรือไม่”
- ถามว่า: “แผนครอบคลุมการซ่อม พิมพ์หู อะไหล่ทดแทน หรือไมโครโฟนระยะไกล/อุปกรณ์ช่วยฟังหรือไม่”
- ถามว่า: “จำเป็นต้องมีการขออนุมัติล่วงหน้า หรือใบส่งตัวจาก PCP หรือ ENT หรือไม่”
- ถามว่า: “หากถูกปฏิเสธ กระบวนการอุทธรณ์เป็นอย่างไร และฉันจะดูข้อกำหนดกับกำหนดเวลาในจดหมายปฏิเสธได้จากที่ใด”
ความคุ้มครองอาจเปลี่ยนแปลงได้
สิทธิประโยชน์ Medicaid สำหรับผู้ใหญ่อาจขยายหรือหดตัวได้ตามเวลา หากคุณเคยได้รับคำตอบว่า “ไม่ครอบคลุม” มาก่อน ก็ยังควรตรวจสอบเอกสารปัจจุบันของแผนอีกครั้ง
คู่มือฉบับย่อสำหรับรัฐแคลิฟอร์เนีย (Medi-Cal)
กฎของรัฐแคลิฟอร์เนียมีรายละเอียดค่อนข้างมาก แต่มีประเด็นสำคัญไม่กี่ข้อที่ช่วยให้ครอบครัวส่วนใหญ่เข้าใจภาพรวมได้เร็วขึ้น ลิงก์ในส่วนเอกสารอ้างอิงด้านล่างมีทั้ง FAQ อย่างเป็นทางการของ DHCS และคู่มือสำหรับผู้ให้บริการ
ผู้ใหญ่: เพดานสิทธิประโยชน์เครื่องช่วยฟัง 1,510 ดอลลาร์ (สำหรับสมาชิกส่วนใหญ่)
- จำนวนเงินและช่วงเวลา: Medi-Cal จ่ายค่าบริการเกี่ยวกับเครื่องช่วยฟังได้สูงสุด 1,510 ดอลลาร์ต่อคนต่อปีงบประมาณ (1 กรกฎาคม - 30 มิถุนายน) สำหรับผู้ใหญ่ส่วนใหญ่
- สิ่งที่รวมอยู่ใน “สิทธิประโยชน์เครื่องช่วยฟัง”: เครื่องช่วยฟัง พิมพ์หู/อุปกรณ์สิ้นเปลือง/ชิ้นส่วนใส่ ซ่อมแซม แบตเตอรี่ชุดแรก การเข้าพบผู้ให้บริการเดิม 6 ครั้งเพื่อฝึกใช้งาน/ปรับแต่ง/ฟิตติ้งหลังจากได้รับเครื่องช่วยฟัง และการเช่า
- ข้อยกเว้นสำคัญ: เพดานนี้ไม่ใช้กับสมาชิกอายุต่ำกว่า 21 ปีที่มี full-scope Medi-Cal นอกจากนี้ยังมีข้อยกเว้นอื่น ๆ (เช่น สถานการณ์การดูแลระยะยาวบางกรณี) หากคุณคิดว่าอาจเข้าเกณฑ์ข้อยกเว้น ให้สอบถามแผนของคุณหรือ DHCS
หากราคาอุปกรณ์สูงกว่าเพดาน
DHCS ระบุว่า ผู้ให้บริการที่รับชำระเงินจาก Medi-Cal โดยทั่วไปไม่สามารถเรียกเก็บ “ส่วนต่าง” จากคุณได้สำหรับบริการที่ครอบคลุมเดียวกัน ในบางสถานการณ์ ยังอาจเกินเพดานได้หากมีการอนุมัติล่วงหน้าตามความจำเป็นทางการแพทย์
การเปลี่ยนทดแทน การซ่อม และแบตเตอรี่ (รายละเอียดเฉพาะของรัฐแคลิฟอร์เนีย)
- สูญหาย/ถูกขโมย/เสียหายจนซ่อมไม่ได้: การเปลี่ยนเครื่องช่วยฟังในกรณีที่เกิดจากเหตุการณ์นอกเหนือการควบคุมของสมาชิก ถูกอธิบายว่าไม่อยู่ภายใต้เพดานนี้ แต่ DHCS ระบุเอกสารที่ต้องใช้ไว้ (เช่น คำอธิบายที่ลงนาม รายงานการตรวจการได้ยินหากเป็นเครื่องช่วยฟังเก่า รายงานตำรวจหากถูกขโมย)
- การซ่อมและอะไหล่: การซ่อมและอะไหล่จะครอบคลุมเมื่อค่าใช้จ่ายยังอยู่ภายในเพดานรายปี
- แบตเตอรี่: DHCS ระบุว่าแบตเตอรี่ทดแทนครอบคลุมสำหรับสมาชิกอายุต่ำกว่า 21 ปี ส่วนผู้ใหญ่มักได้รับแบตเตอรี่ชุดแรกพร้อมเครื่องใหม่ แต่โดยทั่วไปไม่ได้ครอบคลุมแบตเตอรี่ทดแทนอย่างต่อเนื่อง
ประสาทหูเทียมและอุปกรณ์ช่วยฟังแบบยึดกับกระดูก (รายละเอียดเฉพาะของรัฐแคลิฟอร์เนีย)
- ประสาทหูเทียม: DHCS ระบุว่า Medi-Cal ครอบคลุมประสาทหูเทียมหากสมาชิกเข้าเกณฑ์เฉพาะ และบริการติดตามผลบางอย่างของประสาทหูเทียมจะไม่ถูกนับรวมในเพดานเครื่องช่วยฟัง
- BAHA / อุปกรณ์ยึดกับกระดูก: DHCS ระบุว่า BAHA ถือเป็นอุปกรณ์เทียมและไม่อยู่ภายใต้เพดานเครื่องช่วยฟัง
เด็กอายุต่ำกว่า 21 ปีในรัฐแคลิฟอร์เนีย
- EPSDT: เด็กอายุต่ำกว่า 21 ปีที่มี full-scope Medi-Cal ไม่อยู่ภายใต้เพดานเครื่องช่วยฟัง
- CCS: แนวทางสำหรับผู้ให้บริการของ Medi-Cal ระบุว่า เด็กอายุต่ำกว่า 21 ปีควรถูกส่งต่อไปยัง California Children’s Services (CCS) สำหรับบริการด้านการได้ยินในหลายสถานการณ์
- HACCP: รัฐแคลิฟอร์เนียยังมีโครงการสำหรับเด็กอายุต่ำกว่า 21 ปีที่ต้องการเครื่องช่วยฟังแต่ไม่มี Medi-Cal (หรือมีความคุ้มครองน้อยมาก) คือ Hearing Aid Coverage for Children Program (HACCP)
การขออนุมัติอุปกรณ์: managed care การขออนุมัติล่วงหน้า และเอกสาร
สมาชิก Medicaid ส่วนใหญ่อยู่ในระบบ managed care ซึ่งมักหมายถึงกฎของเครือข่าย อาจมีการส่งต่อ และการขออนุมัติล่วงหน้า เป้าหมายคือทำให้ขั้นตอนนี้คาดการณ์ได้มากขึ้น
ขั้นตอนที่ 1: ยืนยันเครือข่ายและข้อกำหนด
ก่อนนัดหมาย ควรป้องกันปัญหา “ไปหาผู้ให้บริการผิดคน”
- สอบถามแผนของคุณเกี่ยวกับทางเลือกนักแก้ไขการได้ยินในเครือข่ายและแพทย์หูคอจมูก (ENT) (หากจำเป็นต้องพบ ENT)
- ถามว่าคุณต้องมีใบส่งตัวจาก PCPหรือไม่ และแผนต้องการการขออนุมัติล่วงหน้าสำหรับการประเมินและ/หรืออุปกรณ์หรือไม่
- ถามว่าสามารถดูนโยบายที่เป็นลายลักษณ์อักษรของแผนได้ที่ไหน (คู่มือสมาชิก นโยบายความคุ้มครอง หรือรายการที่ต้องขออนุมัติล่วงหน้า)
ขั้นตอนที่ 2: เตรียมชุดเอกสาร “ความจำเป็นทางการแพทย์” ให้ชัดเจน
การปฏิเสธที่ดีที่สุดคือการปฏิเสธที่ไม่เกิดขึ้นตั้งแต่แรก
- ตรวจสอบให้แน่ใจว่าผลตรวจการได้ยินบันทึกระดับและชนิดของการสูญเสียการได้ยินไว้ชัดเจน
- ขอให้ผู้ให้บริการทางคลินิกบันทึกผลกระทบต่อการใช้ชีวิตจริง (ความปลอดภัยในการทำงาน/โรงเรียน การเข้าถึงการสื่อสาร ความต้องการด้านพัฒนาการของเด็ก)
- หากแผนของคุณใช้เกณฑ์เฉพาะ (เช่น ระดับการได้ยิน คะแนนการฟังคำพูด หรือข้อกำหนดเรื่องการทดลองใช้) ให้ขอเกณฑ์เหล่านั้นเป็นลายลักษณ์อักษร และเตรียมเอกสารให้สอดคล้องกับเกณฑ์ดังกล่าว
ขั้นตอนที่ 3: ติดตามสถานะการอนุมัติ
สุภาพ แต่ติดตามอย่างสม่ำเสมอ
- ถามสำนักงานผู้ให้บริการว่า “ส่งเรื่องไปเมื่อไร และฉันควรใช้เลขอ้างอิงอะไรเมื่อติดต่อสอบถาม”
- หากแผนขอข้อมูลเพิ่มเติม ให้ขอคำร้องนั้นเป็นลายลักษณ์อักษรและตอบกลับโดยเร็ว
- หากความล่าช้าอาจกระทบต่อสุขภาพหรือการใช้งานในชีวิตประจำวัน (โดยเฉพาะในเด็ก) ให้ถามว่ามีการพิจารณาแบบเร่งด่วนหรือไม่
หากถูกปฏิเสธ: การอุทธรณ์และการไต่สวนที่เป็นธรรม (สิทธิของคุณ)
การปฏิเสธเกิดขึ้นได้ สิ่งสำคัญคือคุณต้องได้รับหนังสือปฏิเสธเป็นลายลักษณ์อักษร ปฏิบัติตามกำหนดเวลาในหนังสือ และดำเนินการยกระดับเรื่องอย่างเป็นระบบ กำหนดเวลาและขั้นตอนอาจแตกต่างกันไปในแต่ละรัฐ แต่ระดับที่พบบ่อยมี 2 ระดับ คือ
ระดับที่ 1: อุทธรณ์กับแผนประกัน (managed care)
เริ่มจากกระบวนการอุทธรณ์ภายในของ Managed Care Plan ของคุณ
กฎของรัฐบาลกลางสำหรับ Medicaid managed care อนุญาตให้ผู้ลงทะเบียนยื่นอุทธรณ์ต่อแผนภายใน 60 วันตามปฏิทินนับจากวันที่ในหนังสือแจ้งการตัดสินผลประโยชน์ที่ไม่เป็นคุณ หนังสือแจ้งควรระบุกำหนดเวลาที่แน่นอนและสถานที่ส่งเอกสารอย่างชัดเจน
ระดับที่ 2: State fair hearing
การไต่สวนอย่างเป็นทางการผ่านหน่วยงานของรัฐ
หากแผนยังคงยืนยันการปฏิเสธ - หรือหากสถานการณ์ของคุณเข้าเกณฑ์ตามกฎของรัฐสำหรับ fair hearing - คุณสามารถขอ state fair hearing ได้ กำหนดเวลาจะแตกต่างกันไปตามรัฐและตามประเภทของประเด็น
ตัวอย่างของรัฐแคลิฟอร์เนีย: เอกสารของ DHCS มักอธิบายว่าคุณมีเวลา90 วันนับจากวันที่หนังสือแจ้งถูกส่งหรือมอบให้เพื่อขอ State Fair Hearing และในบางกรณีอาจมีการคงสิทธิประโยชน์ไว้ระหว่างรอผล หากยื่นเรื่องอย่างรวดเร็ว (ดูแหล่งอ้างอิงของรัฐแคลิฟอร์เนียในหัวข้อแบบพับด้านล่าง)
ความช่วยเหลือฟรี: องค์กร Protection & Advocacy (P&A) อาจช่วยเหลือในการอุทธรณ์ Medicaid ได้ ไดเรกทอรีระดับประเทศ: หน่วยงานสมาชิกของ NDRN
เอกสารอ้างอิง
นี่คือแหล่งข้อมูลหลักที่ใช้สนับสนุนเนื้อหาในหน้านี้ เราให้ความสำคัญกับเอกสารอย่างเป็นทางการของ Medicaid/CMS และหน่วยงาน Medicaid ของรัฐเป็นหลัก
รัฐแคลิฟอร์เนีย (Medi-Cal): เพดานเครื่องช่วยฟัง สิ่งที่ครอบคลุม และข้อยกเว้น
- California DHCS. Hearing Aid Benefit Cap & Benefits: คำถามที่พบบ่อยสำหรับสมาชิก
- DHCS / Medi-Cal Provider Manual (FFS). Hearing Aids (hearaid)
- California DHCS. Hearing Aid Coverage for Children Program (HACCP) – FAQ
EPSDT (เด็กอายุต่ำกว่า 21 ปี): ข้อกำหนดและข้อจำกัดระดับรัฐบาลกลาง
การอุทธรณ์: managed care และ state fair hearing
- U.S. Code of Federal Regulations (ผ่าน Cornell LII). 42 CFR § 438.402 — ข้อกำหนดทั่วไป (ข้อร้องเรียนและการอุทธรณ์ใน Medicaid managed care)
- California DHCS. Medi-Cal Fair Hearing (หน้าข้อมูลของ DHCS)
- California DHCS (Medi-Cal Rx). แบบฟอร์มคำขอ State Fair Hearing
ความแตกต่างระหว่างรัฐ (ภาพรวม / จุดเริ่มต้น)
- KFF (Kaiser Family Foundation). Medicaid Benefits: Hearing Aids and Other Hearing Devices (ตัวชี้วัดตามรัฐ)
ความช่วยเหลือด้านสิทธิและกฎหมายฟรี (สนับสนุนการอุทธรณ์)
- National Disability Rights Network (NDRN). หน่วยงานสมาชิก (ไดเรกทอรี Protection & Advocacy)
หมายเหตุจากคลินิก: หน้านี้ผ่านการแก้ไขโดยผู้เชี่ยวชาญทางคลินิกเพื่อความถูกต้องและความปลอดภัย นโยบายของ Medicaid อาจเปลี่ยนแปลงได้ โปรดยืนยันรายละเอียดกับเอกสารสิทธิประโยชน์ที่เป็นลายลักษณ์อักษรของแผนคุณและแหล่งข้อมูลอย่างเป็นทางการด้านบน