Bảo hiểm Medicaid và Medi-Cal cho thiết bị trợ thính

Nếu bạn hoặc con bạn sử dụng Medicaid (gọi là Medi-Cal ở California), việc xin bảo hiểm cho thiết bị trợ thính có thể giống như đang học một ngôn ngữ mới. Phạm vi chi trả phụ thuộc vào (1) độ tuổi của bạn, (2) quy định Medicaid của bang bạn sống và (3) bạn có tham gia managed care hay không.

Giải thích nhanh một số thuật ngữ (để phần sau dễ hiểu hơn)

• Managed Care Plan (MCP): Chương trình bảo hiểm y tế quản lý quyền lợi Medicaid cho đa số thành viên (quy định mạng lưới, giấy giới thiệu, chấp thuận trước).
• Fee-for-service (FFS): Chương trình Medicaid của bang trả trực tiếp cho cơ sở cung cấp dịch vụ (vẫn có thể yêu cầu chấp thuận trước).
• EPSDT: “Early and Periodic Screening, Diagnostic, and Treatment” - quyền lợi Medicaid liên bang cho trẻ em và thanh thiếu niên dưới 21 tuổi.
• Prior authorization: Chương trình bảo hiểm hoặc bang phải chấp thuận một dịch vụ hoặc thiết bị trước khi được cung cấp.
• TAR (California): “Treatment Authorization Request” - tên thường dùng cho giấy tờ xin chấp thuận trước trong hệ thống Medi-Cal.

Bảo hiểm cho trẻ em theo EPSDT (dưới 21 tuổi)

Với trẻ em và thanh thiếu niên dưới 21 tuổi tham gia Medicaid, EPSDT là sự bảo vệ quan trọng nhất. Nói một cách đơn giản: EPSDT được thiết kế để giúp trẻ nhận được sàng lọc, chẩn đoán và điều trị cần thiết cho sức khỏe và sự phát triển.

Điều này có nghĩa gì với thiết bị trợ thính

• Chi trả dựa trên nhu cầu y khoa của từng trẻ (không phải lúc nào cũng theo quy tắc cố định kiểu “một thiết bị mỗi X năm”).
• Chương trình bảo hiểm có thể có quy trình (hồ sơ, chấp thuận trước), nhưng các mức trần “cứng” làm chặn việc chăm sóc cần thiết về mặt y khoa cho trẻ là không phù hợp với hướng dẫn liên bang về EPSDT.
• Các dịch vụ liên quan cũng có thể quan trọng (đánh giá, lắp máy, tái khám và, tùy theo bang hoặc chương trình, một số công nghệ hỗ trợ và dịch vụ trị liệu). Chi tiết bảo hiểm khác nhau, nên sẽ hữu ích nếu bạn hỏi đúng câu hỏi (xem bên dưới).

Người lớn: phạm vi chi trả khác nhau theo từng bang (và thường theo từng chương trình)

Khác với EPSDT dành cho trẻ em, bảo hiểm máy trợ thính cho người lớn không được tiêu chuẩn hóa giữa các bang. Một số bang chi trả rộng rãi cho máy trợ thính và các dịch vụ liên quan; một số khác chỉ chi trả trong những tình huống y khoa cụ thể, nhóm đối tượng cụ thể hoặc không chi trả máy trợ thính cho người lớn.

Cách tìm quyền lợi của bạn mà không cần bảng liệt kê từng bang

Hướng dẫn nhanh cho California (Medi-Cal)

Quy định của California khá chi tiết, nhưng có một vài điểm rất hữu ích giúp đa số gia đình định hướng nhanh hơn. Các liên kết trong phần Tài liệu tham khảo bên dưới bao gồm mục hỏi đáp chính thức của DHCS và sổ tay dành cho cơ sở cung cấp dịch vụ.

Người lớn: mức trần quyền lợi máy trợ thính 1.510 USD (đa số thành viên)

• Số tiền và thời gian: Medi-Cal chi trả tối đa 1.510 USD mỗi người mỗi năm tài chính (1 tháng 7 - 30 tháng 6) cho quyền lợi máy trợ thính ở đa số người lớn.
• “Quyền lợi máy trợ thính” bao gồm gì: Máy trợ thính; khuôn/vật tư/miếng gắn; sửa chữa; một bộ pin ban đầu; sáu lần khám để hướng dẫn/điều chỉnh/lắp máy với cùng nhà cung cấp sau khi nhận máy trợ thính; và thuê máy.
• Ngoại lệ quan trọng: Mức trần này không áp dụng cho thành viên dưới 21 tuổi có full-scope Medi-Cal. Cũng có những diện miễn trừ khác (ví dụ: một số trường hợp chăm sóc dài hạn). Nếu bạn nghĩ mình có thể thuộc diện miễn trừ, hãy hỏi chương trình hoặc DHCS.

Thay thế, sửa chữa, pin (chi tiết riêng của California)

• Mất, bị trộm, hư hỏng không thể sửa: Máy trợ thính thay thế do những tình huống ngoài tầm kiểm soát của thành viên được mô tả là không bị tính vào mức trần, nhưng DHCS có nêu yêu cầu giấy tờ (ví dụ: mô tả có chữ ký; báo cáo thính lực nếu máy cũ; biên bản cảnh sát nếu bị trộm).
• Sửa chữa và linh kiện: Sửa chữa và linh kiện được chi trả nếu chi phí vẫn nằm trong mức trần hằng năm.
• Pin: DHCS cho biết pin thay thế được chi trả cho thành viên dưới 21 tuổi; người lớn thường chỉ nhận một gói pin ban đầu khi nhận máy mới, chứ không được chi trả pin thay thế lâu dài.

Cấy ốc tai điện tử và thiết bị trợ thính cấy xương (chi tiết riêng của California)

• Cấy ốc tai điện tử: DHCS cho biết Medi-Cal chi trả cấy ốc tai điện tử nếu thành viên đáp ứng các tiêu chí cụ thể, và một số dịch vụ theo dõi sau cấy không bị tính vào mức trần máy trợ thính.
• BAHA / thiết bị cấy xương: DHCS cho biết BAHA được xem là một thiết bị giả trợ và không bị áp dụng mức trần máy trợ thính.

Trẻ em dưới 21 tuổi tại California

• EPSDT: Trẻ em dưới 21 tuổi có full-scope Medi-Cal không bị áp dụng mức trần máy trợ thính.
• CCS: Hướng dẫn dành cho cơ sở cung cấp dịch vụ của Medi-Cal cho biết trẻ dưới 21 tuổi nên được giới thiệu đến California Children’s Services (CCS) để nhận dịch vụ thính lực trong nhiều trường hợp.
• HACCP: California cũng có một chương trình của bang dành cho trẻ dưới 21 tuổi cần máy trợ thính nhưng không có Medi-Cal (hoặc chỉ có bảo hiểm rất hạn chế): Hearing Aid Coverage for Children Program (HACCP).

Để được chấp thuận thiết bị: managed care, chấp thuận trước và giấy tờ

Phần lớn người dùng Medicaid nằm trong managed care. Điều này thường có nghĩa là có quy định mạng lưới, có thể cần giấy giới thiệu, và chấp thuận trước. Mục tiêu là làm cho quy trình dễ dự đoán hơn.

Nếu bị từ chối: khiếu nại và điều trần công bằng (quyền của bạn)

Việc từ chối bảo hiểm có thể xảy ra. Điều quan trọng là phải nhận văn bản từ chối, làm theo đúng thời hạn trên thông báo và nâng cấp vụ việc một cách có hệ thống. Thời hạn và các bước có thể khác nhau tùy bang, nhưng hai mức phổ biến là:

Tài liệu tham khảo

Đây là các nguồn chính được dùng để hỗ trợ nội dung trang này. Chúng tôi ưu tiên các tài liệu chính thức của Medicaid/CMS và cơ quan Medicaid của bang.

Lưu ý của bác sĩ lâm sàng: Trang này đã được bác sĩ lâm sàng biên tập để đảm bảo độ chính xác và an toàn. Chính sách Medicaid có thể thay đổi; hãy xác nhận thông tin bằng tài liệu quyền lợi bằng văn bản của chương trình và các nguồn chính thức ở trên.